Institui o Protocolo Institucional de Visitas, Avaliações e Prescrições por Médicos Externos ao quadro funcional do Hospital Municipal Dr. Antônio Lopes Varão, e dá outras providências.
O Secretário Municipal de Saúde, no uso das atribuições legais, e
CONSIDERANDO o direito assegurado a todo médico de assistir seus pacientes internados em hospital público, ainda que não integre o Corpo Clínico, nos termos da Resolução CFM nº 1.231/1986 e do art. 21, VI, do Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018), sujeitando-se, nessa hipótese, às normas técnico-administrativas do estabelecimento;
CONSIDERANDO a exigência de registro e inscrição regular no Conselho Regional de Medicina para o exercício legal da profissão médica, nos termos dos arts. 15 e 17 da Lei Federal nº 3.268/1957;
CONSIDERANDO as normas sobre elaboração, guarda e responsabilidade pelo prontuário médico, estabelecidas na Resolução CFM nº 1.638/2002 e no art. 87 do Código de Ética Médica;
CONSIDERANDO o dever de sigilo profissional previsto nos arts. 73, 85 e 89 do Código de Ética Médica e na Resolução CFM nº 1.605/2000, bem como a disciplina da Lei nº 13.709/2018 (LGPD) quanto ao tratamento de dados sensíveis referentes à saúde, inclusive a hipótese de dispensa de consentimento prevista no art. 11, II, "f";
CONSIDERANDO os princípios da universalidade, integralidade e continuidade da assistência à saúde, previstos no art. 7º da Lei nº 8.080/1990;
CONSIDERANDO o Parecer Jurídico nº 189/2026 – PGM/BJ, exarado pela Procuradoria Geral do Município em resposta ao Ofício nº 30/2026 HMDALV/BJ;
RESOLVE:
CAPÍTULO I – DISPOSIÇÕES GERAIS
Art. 1º Instituir o Protocolo Institucional de Visitas, Avaliações e Prescrições por Médicos Externos, constante do Anexo I desta Portaria, aplicável a todo médico que, sem integrar o quadro funcional ou o corpo clínico regularmente vinculado ao Hospital Municipal Dr. Antônio Lopes Varão, pretenda visitar, avaliar, examinar, orientar ou prescrever condutas a paciente internado na unidade.
Art. 2º O Protocolo tem por objetivo organizar o acesso de médicos externos, resguardar a segurança jurídica e assistencial, proteger o sigilo e os dados de saúde do paciente e definir as responsabilidades da Direção, do médico externo, da equipe médica assistente e da equipe de enfermagem, sem restringir o direito do médico de assistir seu paciente.
CAPÍTULO II – DA IDENTIFICAÇÃO E DA AUTORIZAÇÃO
Art. 3º O acesso do médico externo às dependências assistenciais fica condicionado à:
I – apresentação de documento oficial de identificação e comprovação de inscrição regular e ativa no Conselho Regional de Medicina, mediante preenchimento da Ficha de Identificação e Registro do Médico Externo;
II – comunicação prévia à recepção/enfermagem do setor e ciência da Direção Técnica ou de seu preposto;
III – assinatura do Termo de Ciência e Responsabilidade do Médico Externo.
Art. 4º O horário ordinário para visitas e avaliações por médicos externos é das 15h às 16h, podendo ser excepcionado mediante autorização da Direção Técnica/Clínica ou nas hipóteses de urgência e emergência de que trata o art. 9º.
CAPÍTULO III – DO ACESSO AO PRONTUÁRIO E DO SIGILO
Art. 5º O acesso do médico externo ao prontuário do paciente somente será autorizado quando ele estiver efetivamente prestando assistência àquele paciente, mediante:
I – ciência formalizada do paciente ou de seu responsável legal, por meio do Termo de Autorização/Ciência;
II – autorização da Direção Técnica/Clínica, registrada no prontuário.
Parágrafo único. É vedado o acesso ao prontuário por médico externo que não esteja prestando assistência direta ao paciente, ressalvadas as hipóteses de requisição por autoridade judicial ou consentimento expresso do paciente, nos termos da Resolução CFM nº 1.605/2000.
Art. 6º Toda avaliação realizada por médico externo deverá ser registrada em campo próprio do prontuário ("Avaliação de Médico Externo"), em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número de CRM.
CAPÍTULO IV – DAS PRESCRIÇÕES
Art. 7º O médico externo poderá emitir prescrições para paciente internado, desde que:
I – identifique-se completamente, com nome, CRM e assinatura ou carimbo;
II – registre a avaliação clínica que fundamentou a prescrição;
III – comunique previamente, sempre que possível, o médico plantonista ou assistente responsável pelo leito.
Art. 8º A execução da prescrição pela equipe de enfermagem depende de validação ou ciência formal do médico plantonista/assistente da unidade, exceto na hipótese de urgência e emergência prevista no art. 9º.
Parágrafo único. A responsabilidade civil, ética e administrativa pela prescrição é pessoal do médico que a formulou, sem prejuízo da responsabilidade institucional por eventual falha no controle de acesso de que trata este Protocolo.
CAPÍTULO V – DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Art. 9º Em situações de urgência e emergência, o atendimento não poderá ser condicionado ao cumprimento prévio das formalidades deste Protocolo, em observância ao princípio da integralidade da assistência (art. 7º, II, da Lei nº 8.080/1990).
Parágrafo único. Nessas hipóteses, a identificação do médico externo, o registro da avaliação e da prescrição e a ciência do plantonista deverão ser formalizados imediatamente após o atendimento.
CAPÍTULO VI – DAS RESPONSABILIDADES
Art. 10º São responsabilidades da Direção do Hospital: manter os formulários deste Protocolo disponíveis; capacitar a equipe de recepção, enfermagem e plantão quanto ao seu cumprimento; e arquivar os termos assinados junto ao prontuário.
Art. 11º São responsabilidades do médico externo: identificar-se; respeitar as normas técnico-administrativas da unidade; registrar seus atos no prontuário; e responder pessoalmente pelos atos que praticar.
Art. 12º É responsabilidade da equipe de enfermagem executar exclusivamente prescrições identificáveis, registradas e validadas na forma deste Protocolo, comunicando ao plantonista qualquer inconsistência.
CAPÍTULO VII – DISPOSIÇÕES FINAIS
Art. 13º Os Anexos II, III, IV e V referidos nesta Portaria correspondem, respectivamente, aos modelos de Termo de Autorização/Ciência do Paciente, Ficha de Identificação do Médico Externo, Termo de Ciência e Responsabilidade do Médico Externo e Modelo de Registro de Avaliação, que passam a integrar esta Portaria para todos os efeitos.
Art. 14º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
Bom Jardim/MA, 26 de agosto de 2026.
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Vagner de Araújo Varão
Secretaria Municipal de Saúde
ANEXO I
PROTOCOLO INSTITUCIONAL DE VISITAS E AVALIAÇÕES MÉDICAS POR PROFISSIONAIS EXTERNOS
1. Objetivo
Disciplinar o acesso de médicos não integrantes do quadro funcional ou do corpo clínico do Hospital Municipal Dr. Antônio Lopes Varão a pacientes internados, resguardando a segurança jurídica e assistencial, o sigilo e a proteção de dados de saúde do paciente.
2. Etapas do atendimento
2.1. Identificação: apresentação de documento oficial com foto e comprovação de inscrição ativa no CRM (Anexo III).
2.2. Comunicação e autorização institucional: comunicação à recepção/enfermagem do setor e ciência da Direção Técnica/Clínica ou de seu preposto.
2.3. Ciência do paciente/responsável: assinatura do Termo de Autorização/Ciência (Anexo II), exceto em urgência/emergência (formalização posterior).
2.4. Avaliação e registro: exame do paciente e lançamento da avaliação em campo próprio do prontuário, com data, hora, assinatura e CRM (Anexo V).
2.5. Prescrição (se houver): identificação completa, fundamentação da conduta e comunicação ao plantonista/assistente para validação, salvo urgência/emergência.
2.6. Execução: a enfermagem executa apenas prescrições identificadas, registradas e validadas nos termos deste Protocolo.
3. Horário
Horário ordinário de visitas e avaliações: das 15h às 16h, ressalvadas autorizações específicas da Direção Técnica/Clínica e as hipóteses de urgência/emergência.
4. Sigilo e dados de saúde
O acesso a informações do prontuário está restrito ao médico que efetivamente presta assistência ao paciente, mediante os controles previstos neste Protocolo. É vedada a divulgação de informações do prontuário a terceiros estranhos à relação assistencial sem autorização do paciente/responsável ou ordem judicial.
5. Urgência e emergência
O atendimento emergencial não se condiciona ao cumprimento prévio das formalidades deste Protocolo; a documentação deve ser regularizada imediatamente após o atendimento.
6. Responsabilidades
Cada médico responde pessoalmente pelos atos que praticar. A instituição responde por eventual falha no controle de acesso, registro ou fiscalização do cumprimento deste Protocolo.
