EDITAL DE CHAMAMENTO PÚBLICO Nº 001/2023 LPG AUDIOVISUAL
ANEXO I FICHA DE INSCRIÇÃO
1. FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO: DADOS DO PROPONENTE
Proponente é pessoa física ou pessoa jurídica? () Pessoa Física() Pessoa Jurídica
PARA PESSOA FÍSICA:
Nome Completo:
Nome artístico ou nome social (se houver):
CPF:
RG:
Data de nascimento:
E-mail:
Telefone:
Endereço completo:
CEP:
Cidade:
Estado:
Você reside em quais dessas áreas?
() Zona urbana central ( ) Zona urbana periférica ( ) Zona rural
() Área de vulnerabilidade social () Unidades habitacionais
() Territórios indígenas (demarcados ou em processo de demarcação
() Comunidades quilombolas (terra titulada ou em processo de titulação, com registro na Fundação Palmares)
() Território de povos e comunidades tradicionais (ribeirinhos, louceiros, cipozeiro, pequizeiros, vazanteiros, povos do mar etc.).
Pertence a alguma comunidade tradicional?
() Não pertenço a comunidade tradicional () Comunidades Extrativistas
() Comunidades Ribeirinhas () Comunidades Rurais ( ) Indígenas
() Povos Ciganos / Povos Nômades ( ) Pescadores(as) Artesanais
() Povos de Terreiro () Quilombolas
() Outra comunidade tradicional Qual? Gênero
() Mulher ( ) Homem ( ) Mulher Trans () Homem Trans
() Pessoa Não Binária ( ) Prefiro não informar
Orientação Sexual
() Heterossexual ( ) Homossexual ( ) Bissexual
( ) Outra Orientação Sexual ( ) Não sabe ( ) Prefiro não informar
Raça/cor/etnia
() Branca ( ) Preta () Parda ( ) Indígena ( ) Amarela ( ) LGBTQIA+
Você é uma Pessoa com Deficiência - PCD?
() Sim ( ) Não
Caso tenha marcado "sim", qual tipo de deficiência?
() Auditiva() Física() Intelectual() Múltipla() Visual
Qual o seu grau de escolaridade?
() Não tenho Educação Formal ( ) Ensino Fundamental Incompleto
() Ensino Fundamental Completo ( ) Ensino Médio Incompleto
() Ensino Médio Completo ( ) Curso Técnico Completo
() Ensino Superior Incompleto ( ) Ensino Superior Completo
() Mestrado Incompleto ( ) Mestrado Completo
() Doutorado Incompleto ( ) Doutorado Completo
() Pós-Graduação Lato Senso Incompleta () Pós-graduação Lato Senso Completa
Qual a sua renda mensal fixa individual (média mensal bruta aproximada) nos últimos 3 meses?
Calcule fazendo uma média das suas remunerações nos últimos 3 meses, considerando que, em 2023, o salário mínimo foi fixado em R$ 1.320,00.
( ) Nenhuma renda ( ) Até 1 salário mínimo ( ) De 1 a 3 salários mínimos
( ) De 3 a 5 salários mínimos ( ) De 5 a 8 salários mínimos ( ) De 8 a 10 salários mínimos
( ) Acima de 10 salários mínimos
Você é beneficiário de algum programa social?
() Não() Garantia-Safra() Bolsa família() Seguro-Defeso() Benefício de Prestação Continuada() Outro() Programa de Erradicação do Trabalho Infantil
Vai concorrer às cotas?
() Sim() Não
Se sim. Qual?
() Pessoa negra ( ) Pessoa indígena
Qual a sua principal função/profissão no campo artístico e cultural?
() Artista, Artesão(a), Brincante, Criador(a) e afins
() Instrutor(a), oficineiro(a), educador(a) artístico(a)-cultural e afins () Curador(a), Programador(a) e afins
() Produtor(a)
() Gestor(a)
() Técnico(a)
() Consultor(a), Pesquisador(a) e afins.
() Outra indicar:
Você está representando um coletivo (sem CNPJ)?
() Sim() Não
Caso tenha respondido "sim":
Nome do coletivo:
Ano de Criação:
Quantas pessoas fazem parte do coletivo?
Nome completo e CPF das pessoas que compõem o coletivo:
PARA PESSOA JURÍDICA
Razão Social:
Nome fantasia:
CNPJ:
Endereço da sede: Cidade:
Estado:
Número de representantes legais:
Nome do representante legal:
CPF do representante legal:
E-mail do representante legal:
Telefone do representante legal:
Gênero do(a) representante legal
() Mulher ( ) Homem ( ) Mulher Trans () Homem Trans
() Pessoa Não Binária ( ) Prefiro não informar
Orientação Sexual do(a) representante legal
() Heterossexual ( ) Homossexual ( ) Bissexual
() Outra Orientação Sexual () Não sabe () Prefiro não informar
Raça/cor/etnia do(a) representante legal
() Branca ( ) Preta ( ) Parda ( ) Amarela ( ) Indígena
Representante legal é pessoa com deficiência - PCD?
() Sim() Não
Caso tenha marcado "sim" qual o tipo de deficiência?
( ) Auditiva ( ) Física ( ) Intelectual ( ) Múltipla ( ) Visual
Escolaridade do(a) representante legal
() Não tenho Educação Formal ( ) Ensino Fundamental Incompleto
() Ensino Fundamental Completo ( ) Ensino Médio Incompleto
() Ensino Médio Completo ( ) Curso Técnico completo
() Ensino Superior Incompleto ( ) Ensino Superior Completo
() Mestrado Incompleto ( ) Mestrado Completo
() Doutorado Incompleto ( ) Doutorado Completo
() Pós-Graduação Lato Senso Incompleta ( ) Pós-graduação Lato Senso Completa
A PJ vai concorrer às cotas?
() Sim() Não
Se sim. Qual?
() Pessoa negra ( ) Pessoa indígena
Qual a principal função/profissão do representante legal no campo artístico e cultural?
() Artista, Artesão(a), Brincante, Criador(a) e afins
() Instrutor(a), oficineiro(a), educador(a) artístico(a)-cultural e afins () Curador(a), Programador(a) e afins
() Produtor(a)
() Gestor(a)
() Técnico(a)
() Consultor(a), Pesquisador(a) e afins.
() Outra indicar: